print article
For optimal print results, please use Internet Explorer, Chrome or Safari.

Préoccupations au cours du travail

Maman enceinte en vêtement d'hôpital avec le docteur en train de prendre sa tension artérielle
Bien que le travail et l'accouchement soient des processus naturels qui se déroulent habituellement sans complication, certaines situations préoccupantes peuvent survenir, comme la rupture des membranes fœtales avant le travail, du méconium dans le fluide amniotique, un travail prolongé, la disproportion céphalopelvique, des complications liées au cordon ombilical, des complications utérines et une dystocie des épaules.

Rupture des membranes avant le travail

La rupture des membranes avant le travail (RMAT) est une complication où les membranes fœtales se rompent avant le début des contractions. Après la rupture des membranes, le liquide amniotique commence à s'écouler par le col de l'utérus et le vagin. Dans la plupart des grossesses à terme, le travail débute dans les 24 heures qui suivent la rupture des membranes. Si le travail ne commence pas dans les 24 heures qui suivent, la quantité de liquide amniotique dans l'utérus pourrait être insuffisante ou une infection pourrait se déclencher et mettre le bébé à risque.

Une RMAT se produit dans 5 % à 10 % des grossesses à terme et l'on croit que ce problème est à l'origine de 30 % des accouchements prématurés. Certaines infections et complications relatives au placenta pourraient mener à une RMAT.

Les mesures adoptées à la suite d’une RMAT dépendent de l'avancement de la grossesse et de la maturité des poumons du bébé à naître. Si la grossesse est à terme ou proche de l’être, de nombreux médecins décideront de provoquer le travail immédiatement en utilisant de l’ocytocine ou un gel de prostaglandine, parfois suivi d’ocytocine. D'autres médecins mettront la femme sous observation pendant un maximum de 72 heures et provoqueront le travail après ce temps si cela est nécessaire. S'il une infection est présente mais que la mère et le bébé peuvent tolérer un accouchement vaginal, il se peut qu’on provoque le travail et qu’on administre des antibiotiques. Si le bébé se présente par le siège ou si sa fréquence cardiaque démontre qu'il ne tolère pas bien le travail, il pourrait être nécessaire de procéder à une césarienne.

Si la RMAT se produit plus tôt au cours de la grossesse, il se peut que les poumons du bébé ne soient pas suffisamment développés pour survivre à l'extérieur de l'utérus. Par conséquent, le médecin pourrait surveiller la grossesse et tenter d'attendre que le bébé soit plus mature. La mère subira des examens de réactivité fœtale tous les jours ainsi que d'autres examens au besoin afin de s'assurer que le bébé se porte bien. On pourrait également lui administrer des antibiotiques afin de prévenir ou de soigner une infection. Cependant, si la mère affiche déjà une infection grave, il pourrait être nécessaire de procéder à l'accouchement immédiatement.

Méconium dans le liquide amniotique

Après la rupture des membranes fœtales, certaines femmes pourraient remarquer que le liquide amniotique qui s'écoule du vagin est verdâtre ou brunâtre. C'est un signe qu'il y a du méconium dans le liquide amniotique et il faut en aviser le médecin immédiatement.

Le méconium sont les premières selles qui sont normalement excrétées par le bébé peu après la naissance et non au moment de la rupture des membranes. Lorsque l'on dénote du méconium dans le liquide amniotique, cela pourrait signifier que le bébé est stressé ou qu'il a été stressé. De plus, le nouveau-né pourrait inhaler le liquide amniotique qui contient du méconium, ce qui pourrait irriter ses poumons et  engendrer des problèmes respiratoires. Pour éviter que cela ne se produise autant que possible, on nettoiera la bouche et le nez du bébé par succion avant qu'il ne prenne son premier souffle. En dépit de cela, le bébé pourrait déjà avoir inhalé du méconium dans ses poumons avant la naissance et il pourrait être nécessaire de lui installer un ventilateur pour l’aider à respirer.

Travail prolongé

Le travail normal se divise en trois étapes. La première étape est le travail, où l'utérus se contracte et le col de l'utérus se dilate jusqu'à 10 cm (4 pouces). Cette étape comprend trois phases : la première phase où les contractions débutent et le col de l'utérus commence à s'ouvrir, la phase active où le col de l'utérus se dilate de 3 à 8 cm (1 à 3 pouces) et où les contractions sont fortes et fréquentes, et la phase de transition où les contractions sont encore plus intenses et fréquentes et où le col de l'utérus se dilate jusqu'à 10 cm.

Le travail prolongé, que l'on nomme également « incapacité de faire progresser le travail », est un travail qui dure plus longtemps que prévu. On dit que la première phase est prolongée lorsque des contractions fortes et régulières se manifestent pendant plus de 20 heures et que le col de l'utérus ne se dilate pas suffisamment. En conséquence, le travail ne débouche pas sur la phase active. Si cela se produit, certains médecins stimuleront le travail au moyen de l'ocytocine. D'autres éviteront l’ocytocine et offriront plutôt à la mère un soulagement pour la douleur afin de l'appuyer. On n'a pas encore démontré la supériorité de l'un de ces deux choix et l'utilisation agressive de l'ocytocine peut augmenter les risques de césarienne.

Parfois, la dilatation du col de l'utérus peut cesser ou ralentir durant la phase active même si les contractions ont été fortes et fréquentes. Si la dilatation du col de l'utérus cesse pendant plus de 2 heures durant cette phase ou si elle ralenti pendant plus de 4 heures et que les contractions perdent leur rythme et deviennent non coordonnées ou espacées, l'ocytocine peut être utile pour régler le problème.

Dans la deuxième étape, la phase où l'on doit pousser, on s'attend à ce que le bébé descende par le pelvis de la mère. Si la descente est lente, certains médecins pourraient utiliser des forceps, une ventouse obstétricale ou recourir à une césarienne. Pour d'autres médecins, s'ils croient que le bébé tolère bien le travail et n'a pas cessé complètement de descendre dans le pelvis, il n'y a pas de raison d'interférer avec l'accouchement vaginal.

Disproportion céphalopelvienne

Une disproportion céphalopelvienne se produit lorsque la tête du bébé est trop grosse pour passer par le pelvis de la mère. On a abusé du terme disproportion céphalopelvienne pour décrire presque toutes les tentatives d’accouchements vaginaux qui ont échoué. Cependant, bien que de nombreuses femmes s'inquiètent que leur pelvis soit trop petit, cela est relativement rare. Souvent, lorsque le travail ne progresse pas adéquatement, cela n'a rien à voir avec la taille du pelvis. Dans de nombreux cas, on ne peut diagnostiquer une disproportion céphalopelvienne qu’au cours du travail.

Il est plus probable que les gros bébés qui pèsent plus de 4500 g (9 livres et 14 onces) à la naissance aient une plus grosse tête et qu’on soit donc en situation de disproportion céphalopelvienne. Malheureusement, il est difficile de prédire le poids du bébé alors qu'il est encore dans l'utérus. Parfois, s'il y a des reculs durant le travail, on peut mesurer le pelvis de la femme afin de déterminer si une disproportion céphalopelvienne est à l'origine du problème.

Il est important de savoir s'il y a des antécédents de disproportion céphalopelvienne réelle chez les femmes qui considèrent tenter un accouchement vaginal après césarienne (AVAC). Il faudra surveiller ces femmes différemment durant le travail et les chances de réussir un AVAC sont de 30 % à 50 %.

Dystocie des épaules

Une dystocie des épaules se produit lorsque le bébé est positionné tête vers le bas, que sa tête  réussit à descendre dans le canal génital mais que ses épaules restent prises derrière l’os pubien. La dystocie des épaules se produit dans 0,6 % à 1,4 % des accouchements vaginaux lorsque le bébé pèse entre 2 500 g et 4 000 g (entre 5 livres et 8 onces, et 8 livres et 13 onces). Le taux de dystocie des épaules pour les plus gros bébés qui pèsent entre 4 000 g et 4 500 g (entre 8 livres et 13 onces, et 9 livres et 14 onces) à la naissance est de 5 % à 9 %.

Les facteurs de risque associés à la dystocie des épaules sont le poids important du bébé, un problème avec le pelvis de la mère, le diabète gestationnel, une grossesse prolongée, un travail prolongé et des antécédents de dystocie des épaules dans des grossesses antérieures. L'utilisation d'une ventouse obstétricale et de forceps peut entraîner une dystocie des épaules. Cependant, on ne peut prévoir la plupart des cas de dystocie des épaules chez les bébés de poids normal et l'évaluation des facteurs de risque n'est pas toujours utile.

Lorsqu'une dystocie des épaules se produit, le cordon ombilical pourrait être comprimé entre le corps du bébé et le pelvis de la mère. La compression du cordon ombilical constitue un danger de mort puisque cela  peut couper l'oxygène du bébé. Une dystocie des épaules pourrait également entraîner des blessures aux nerfs dans la partie supérieure du corps du bébé. La mère pourrait développer une hémorragie post-partum et subir des lacérations. En raison de ces risques, la dystocie des épaules est l'une des pires complications qui peut se produire pendant le travail et l'accouchement.

Une dystocie des épaules devient apparente lorsque la tête du bébé émerge puis se rétracte dans le canal génital. Le médecin n'utilisera pas la force pour tirer la tête et le cou du bébé à l'extérieur puisque cela pourrait blesser la mère et le bébé. Le médecin pourrait tenter de tourner le bébé et de le placer en meilleure position. On pourrait effectuer une épisiotomie mais, puisque la dystocie des épaules est le résultat de la grosseur du bébé et des os du pelvis, l'épisiotomie ne peut à elle seule libérer l'épaule du bébé. Une épisiotomie peut être utile si le médecin doit effectuer des manœuvres à l'intérieur. Parfois, si l'on demande à la mère de se placer à quatre pattes, le simple fait de se tourner pourrait déloger l'épaule du bébé.

En dernier recours, on pourrait procéder à une césarienne. Dans un cas de dystocie des épaules, cette procédure est plus compliquée qu'une césarienne régulière car elle exige de tourner le bébé pour le déloger de sa position, où il est coincé dans les os pubiens de sa mère, et le ramener dans l'utérus.

Complications liées au cordon ombilical

Une procidence du cordon se produit lorsque le cordon ombilical glisse dans le canal génital devant la tête ou le corps du bébé. Près de la moitié des procidences du cordon se produisent durant l'étape du travail qui consiste à pousser. Si une procidence du cordon se produit et que le cordon se trouve comprimé, la fréquence cardiaque du bébé deviendra anormale, ce qui apparaîtra sur le moniteur fœtal. Lorsqu'on diagnostique une procidence du cordon, tous les efforts seront déployés pour éviter une compression du cordon par la tête ou le corps du bébé. Par conséquent, il se peut qu’un intervenant tienne la tête ou le corps du bébé afin qu'ils n'entravent pas la corde dans le vagin. La procédure préconisée dans un cas de procidence du cordon est la césarienne. Des études ont démontré que lorsqu'on procède à une césarienne dans les 10 minutes qui suivent un diagnostic de procidence tu cordon, les chances de survie du bébé sont de 95 %.

On parle de cordon nucal lorsque le cordon s'enroule autour du cou du bébé. Cela se produit dans près d'un quart des naissances. Habituellement, le cordon nucal ne provoque pas la détresse ou la mort du fœtus. Ces bébés viennent habituellement au monde sans problème et il n'y a pas de mesures spéciales à prendre à moins que le bébé ne présente des signes de détresse durant le travail.

Complications utérines

Une inversion utérine se produit lorsque le placenta demeure attaché à l'utérus après la naissance. Au fur et à mesure que le placenta descend dans le canal génital, il tire avec lui l'utérus et provoque une inversion. De nombreux problèmes peuvent provoquer une inversion utérine comme un cordon ombilical court ou un placenta accreta, où le placenta s'est développé trop profondément dans l'utérus. Dans la plupart des cas, le médecin doit retirer le placenta de l'utérus et remettre l'utérus en position. Parfois, une chirurgie sera nécessaire pour repositionner l'utérus.

Une rupture utérine est une complication grave qui peut se produire au cours du travail mais, dans la plupart des cas, cette complication se produit lorsqu'une femme tente un accouchement vaginal après  césarienne (AVAC). L'utérus peut se perforer à l'endroit où l'on avait pratiqué l'incision pour la césarienne. Les ruptures utérines sont plus courantes lorsque l'incision est pratiquée de façon « classique », soit de haut en bas, contrairement à l'incision plus populaire pratiquée à l'horizontale, soit la « coupe bikini ». Le principal signe d'une rupture utérine durant l'accouchement est un problème avec la fréquence cardiaque du bébé. D'autres signes comprennent l'arrêt des contractions, des douleurs abdominales, une hémorragie vaginale, du sang dans l'urine ou l'instabilité cardiaque de la mère.

Nicolette Caccia, MEd, MD, FRCSC

Rory Windrim, MB, MSc, FRCSC

9/11/2009




Notes: