Syndrome d'activation macrophagique (SAM)

Que sont le SAM et la LHH?

Le système immunitaire est le mécanisme de défense naturelle de l'organisme contre les infections. Il comporte plusieurs groupes ou familles de cellules qui travaillent ensemble et qui se transmettent des signaux pour lutter contre les infections. Une des familles de cellules sont les macrophages. Ceux-ci agissent en detruisant ou en ingérant des cellules infectieuses (p. ex. des virus et des bactéries). Les macrophages peuvent aussi contrôler d’autres cellules du système immunitaire pour aider à combattre une infection. Les cellules T (ou lymphocytes T) sont une autre famille de cellules du système immunitaire. Une partie de leur rôle est de transmettre des signaux destinés à réunir et à contrôler les macrophages pour lutter contre les infections.

Normalement, lorsque le système immunitaire est activé, il combat les infections de façon coordonnée et contrôlée. Chez les personnes atteintes du syndrome d'activation macrophagique (SAM), le système immunitaire est incontrôlé et suractivé, ce qui provoque une inflammation trop grande dans tout le corps. L'inflammation peut se trouver dans n'importe quel système d’organe, dont la moelle osseuse, le foie et la rate. Il s’agit d’un état très grave qui peut souvent rendre les enfants très malades et provoquer des lésions aux organes.

Le SAM fait partie d'un groupe d'affections appelé lymphohistiocytose hémophagocytaire (ou LHH). La LHH provoque également une hyperstimulation du système immunitaire et une inflammation grave dans l’organisme. Il existe deux formes de LHH. La LHH primaire ou familiale (causée par des anomalies dans les gènes) se présente généralement tôt dans la vie. La LHH secondaire ou « réactionnelle » se présente généralement après un agent déclencheur (une infection, une maladie auto-immune/rhumatismale ou un cancer) qui provoque une hyperstimulation du système immunitaire. Le SAM appartient au groupe des LHH secondaires. Les traitements du SAM et de la LHH secondaire sont semblables; or, votre fournisseur de soins de santé peut mentionner le mot LHH lorsqu’il examine des options de traitement du SAM.

Le SAM est tout aussi fréquent chez les filles que chez les garçons, et il peut survenir à tout âge (même dès l’âge d’un an).

Signes et symptômes du SAM

Les symptômes suivants peuvent être associés au SAM :

• fièvres continues (fièvres persistantes)
• Sentiment de fatigue et manque d’énergie
• maux de tête, état de confusion ou un peu « brumeux » (changement dans l'état mental)
• ganglions lymphatiques hypertrophiés (adénopathie)
• augmentation du volume du foie et de la rate (hépatosplénomégalie)
• saignements et problèmes de coagulation (coagulopathie) se manifestant par des saignements de nez, des ecchymoses et des vomissements de sang
• éruption cutanée
• changements dans la pression artérielle et le rythme cardiaque
• fonctionnement anormal du foie
• faible numération globulaire

Causes du SAM

Nous ne connaissons pas encore la cause exacte du SAM, mais une recherche active est en cours. Plusieurs agents déclencheurs, protéines et gènes liés aux maladies sont à l'étude.

Le SAM peut être déclenché par une infection, un cancer, un changement de médicaments et des maladies auto-immunes ou rhumatismales. Les maladies auto-immunes ou rhumatismales surviennent lorsque le système immunitaire s'attaque lui-même accidentellement. Les maladies auto-immunes ou rhumatismales les plus communes qui sont associées au SAM comprennent le lupus érythémateux disséminé, l'arthrite idiopathique juvénile systémique et la maladie de Kawasaki.

Dans certains cas, votre équipe médicale peut vous recommander des tests génétiques si votre médecin pense que le SAM ou la LHH peut être familial (hérité) et souhaite exclure cette possibilité.

Diagnostic du SAM

Il y a différents critères qui permettent de confirmer un diagnostic du SAM. Les symptômes et les signes cliniques mentionnés ci-dessus, ainsi que des anomalies dans les analyses sanguines sont réunis pour confimer un diagnostic.

• Formule sanguine complète (FSC)
• hémoglobine ou globules rouges (cellules qui transportent l'oxygène dans le sang)
• taux de globules blancs (cellules qui combattent l'infection)
• plaquettes (cellules qui aident à la coagulation)
• Marqueurs élevés d’inflammation
• CRP et ferritine, pour n'en nommer que quelques-uns
• Marqueurs hépatiques élevées
• AST, ALT, GGT, LDH, bilirubine (pigment de la jaunisse)
• Anomalies de la coagulation
• niveau élevé d’INR et de PTT
• faible taux de fibrinogène
• taux élevé de D-dimères
• Anomalies dans les lipides et les gras
• taux élevés de triglycérides et de cholestérol

En plus d'examiner les résultats de l’ensemble de ces analyses, le médecin de votre enfant gardera un œil sur les variations dans les marqueurs – s’ils sont à la hausse ou à la baisse – ainsi que sur leurs niveaux et le rythme des variations. Il suivra de très près ces marqueurs. Ainsi, il se peut que des analyses sanguines soient faites fréquemment, peut-être même plusieurs fois dans la même journée.

Une ponction de la moelle osseuse (prélèvement de moelle osseuse) peut également être utile pour diagnostiquer des agents déclencheurs sous-jacents du SAM et aider à examiner des cellules associées au SAM. Votre enfant aura peut-être aussi besoin de tests d’imagerie pour surveiller ses organes (p. ex. des radiographies, une échographie, une tomodensitométrie ou une IRM). Ces tests complémentaires sont effectués au besoin.

Une équipe de spécialistes de différents domaines travailleront ensemble pour confimer le diagnostic de votre enfant. L’équipe peut comprendre, entre autres, des hématologues, des rhumatologues, des immunologistes, des infectiologues, des spécialistes des maladies du foie et son pédiatre.

Traitement du SAM

Si l’on soupçonne que votre enfant est atteint du SAM, il sera admis à l'hôpital pour être surveillé de plus près et recevoir un traitement.

Le traitement vise :

• à réduire l'inflammation dans le corps;
• à arrêter les fièvres;
• à prévenir des lésions aux organes.

Comme mentionné ci-dessus, les analyses sanguines et les symptômes de votre enfant seront surveillés de très près. Les analyses sanguines seront répétées souvent pour établir si votre enfant répond au traitement et surveiller les effets secondaires des médicaments énumérés ci-dessous.

Comme le SAM est une maladie dangereuse et potentiellement mortelle si elle n'est pas traitée, nous utilisons des médicaments très forts pour essayer de bloquer l’hyperstimulation du système immunitaire. Les médicaments habituellement utilisés comprennent :

• les stéroïdes (une dose élevée, habituellement par perfusion IV au début et puis par la bouche);
• les immunoglobulines intraveineuses (transfusion d'anticorps mis en commun)
• la cyclosporine (un médicament qui supprime le système immunitaire);
• la thérapie biologique (une autre classe de médicaments qui suppriment d’autres aspects du système immunitaire que la cyclosporine). Un exemple courant du type de médicaments utilisés est l’anakinra (kineret).

Dans certains cas, un médicament anticancéreux, l’étoposide​, s'est avéré utile lors du traitement de la LHH et peut être envisagé dans les cas graves du SAM. Un spécialiste du SAM ou de la LHH peut être consulté pour aider avec le traitement.

Perspectives d’avenir pour le SAM

Ces dernières années, il y a eu une prise de conscience accrue à l’égard du SAM, ce qui signifie que le syndrome est diagnostiqué beaucoup plus tôt et que les enfants reçoivent des traitements appropriés. Par conséquent, la plupart des enfants récupèrent et éprouvent moins de lésions aux organes que par le passé. Toutefois, étant donné qu’il s’agit d’une affection grave et potentiellement mortelle, nous traitons la maladie avec grand soin dès l'apparition des symptômes.

Soins de suivi

Votre enfant restera hospitalisé tant que nous ne serons pas convaincus que l'inflammation soit sous contrôle. Comme le SAM peut revenir, nous reverrons votre enfant régulièrement dans les cliniques après son congé de l’hôpital. À chaque visite après l'épisode, il y aura des prélèvements de sang pour s'assurer que les marqueurs sanguins continuent à s'améliorer et ne démontrent aucune anomalie.

Quand votre enfant reviendra à la maison, on vous demandera de le surveiller de près afin de détecter tout signe récurrent de la maladie (fièvre, sensation de malaise) et de consulter un médecin sans tarder au moindre signe. On peut faire des analyses sanguines d’urgence pour déterminer s'il y a une récurrence du SAM.